債務承認並びに債務弁済契約書
債権者 A（以下、「甲」という。）と債務者 B（以下、「乙」という。）は、本日、次の通り債務の承認並びに債務弁済契約を締結した。
第１条 乙は、甲に対し、令和○○年○○月○○日付金銭消費貸借契約に基づく借受金債務として、本日現在、元金○○○○円、未払利息金○○○○円及び元金○○円に対する令和○○年○○月○○日から支払済まで年○○％の割合による遅延損害金の支払債務があることを承認する。
第２条 乙は、甲に対し、前項の債務を次の通り分割して甲方に持参又は送金して支払う。
（１）元金 令和○○年○○月から令和○○年○○月まで毎月○○日限り 金○○○○円
（２）利息 令和○○年○○月○○日限り金○○○○円
（３）遅延損害金 令和○○年○○月○○日限りそれまでに発生した遅延損害金
第３条 乙が前条（１）の金員の支払を怠ったときは、乙は当然に期限の利益を失い、乙は甲に対し、第１条の合計金員から前条の既払金を控除した残額を直ちに支払う。
第４条 乙が、期限の利益を失うことなく第２条（１）の金員を支払ったときは、甲は乙に対し、同条（２）の利息及び（３）の遅延損害金の支払債務をすべて免除する。
第５条 甲乙は、令和○○年○○月○○日付金銭消費貸借契約に関し本契約書に定める以外に何らの債権債務のないことを確認する。
第６条 本契約に定めのない事項が生じたとき、又はこの契約条件の各条項の解釈につき疑義が生じたときは、甲乙誠意をもって協議の上解決するものとする。
以上、本契約成立の証として、本書を二通作成し、甲乙は署名押印のうえ、それぞれ１通を保管する。
令和○○年○○月○○日
債権者（甲） 住所
氏名 A
債務者（乙） 住所
氏名 B
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